闵行区紫东路12号雨棚膜布换新项目“2019.4.4”高处坠落死亡事故调查报告
来源:上海市闵行区应急管理局 发布时间:2019-06-04

2019年4月 4日14时35分许,闵行区紫东路12号内2号楼B幢北侧雨棚膜布换新项目作业现场,发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》(沪府规〔2018〕7号)和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》(闵府办〔2018〕48号)等相关法律法规规定,区应急管理局会同区总工会、区公安分局、区监察委、区建管委组成事故调查组开展事故调查工作。事故组通过现场勘查、调查取证等工作,查明事故原因,认定事故性质及责任,并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定,该事故系生产安全责任事故。主要调查情况如下:

一、基本情况

(一)事故涉及单位基本情况

1.事发地单位

事发地系现代机器人(上海)有限公司(以下简称现代公司),该公司2019年1月11日成立,公司租赁闵行区紫东路12号1、2、5、6幢厂房,法定代表人为SHIN EDWARD DONG KEUN(申东瑾,韩国籍),经营范围包括生产组装、销售、维修机器人及职能机器人的研发等。

2.装修工程承包单位

事发地装修工程承包单位为北京百艺时空装饰设计有限公司(以下简称北京百艺公司),该公司2008年7月4日成立,注册在北京市朝阳区望京园603楼11层1211,法定代表人为姜青海,经营范围包括室内装饰工程设计,专业承包,设计、制作广告等。

3.雨棚膜布换新项目分包单位

事发项目分包单位为上海尚朗建筑装饰工程有限公司(以下简称上海尚朗公司),该公司2017年2月21日成立,注册在上海市松江区新桥镇新站路361号,法定代表人为张迅,经营范围包括建筑装饰装修建设工程设计与施工,钢结构建设工程专业施工,膜结构工程施工,遮阳棚的销售等。

(二)合同签订情况

1.厂房租赁合同

2019年1月7日,出租方上海诚毅实业有限公司与承租方现代公司签订《厂房租赁合同》,租赁厂房包括紫东路12号1、2、5、6幢的现有厂房及现状,厂房建筑面积为3135.14平方米,合同期限2019年1月1日至2028年12月31日。

2.工程装修承包合同

2019年1月7日,现代公司与北京百艺公司签订《工程装修承包合同》,约定由北京百艺公司包工、包料承包装修紫东路12号1、2、5、6幢厂房施工,工程款为人民币528.5万元,工期为2019年1月5日至2019年3月25日。合同内容中未包括雨棚膜布换新项目,现代公司与北京百艺公司也未就该项目签订其他合同或协议。

3.销售合同

2019年4月3日,北京百艺公司在与现代公司签订雨棚膜布换新项目合同或协议的情况下,与上海尚朗公司签订《膜结构销售合同》,合同金额为人民币7万元,合同金额包括雨棚膜布换新材料、运输、安装、调试等费用。

(三)其他情况

2019年4月3日,闵行区马桥镇人民政府工作人员在对紫东路12号进行安全检查时,发现现代公司厂房办公装修项目施工现场存在安全隐患,工作人员当场开具建设工地检查意见书(闵马规建检2019〕(028)号),要求自2019年4月3日起紫东路12号现代公司厂房办公装修项目停止施工,现代公司事业部总监玄成浩和北京百艺公司现场负责人姜青龙分别在停止施工的检查意见书上进行签名。

2019年4月4日,紫东路12号现代公司厂房办公装修项目未停止施工。

二、事故经过情况

2019年4月4日14时许,上海尚朗公司法定代表人张迅带领张飞来到紫东路12号现代公司厂房办公装修项目2号楼(B幢)北侧雨棚内查看雨棚膜布情况。14时35分许,张迅带领张飞登上雨棚顶,因未落实个人防护用品和安全防护措施,导致张飞踩破膜布而坠落(高度6.50米)地面,当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成人员死亡情况

事故造成一人死亡,死者张飞

(二)直接经济损失

造成的直接经济损失约为人民币40万元(不含赔偿费用)。

四、事故现场勘查情况

经现场勘察,在紫东路12号现代公司厂房办公装修项目2号楼(B幢)北墙上安装着钢结构雨棚,该雨棚东起第3跨处膜布已裂开,裂开膜下方6.50米混凝土地面上躺着死者张飞(经闵行公安分局法医鉴定为高坠致多发性损伤致死)。

五、事故原因

(一)直接原因

马桥镇人民政府现代公司厂房办公装修项目提出停止施工后,承包方北京百艺公司未采取停工施工;分包方上海尚朗公司在高处作业前,未落实个人防护用品和安全防护措施,导致事故发生。

(二)间接原因

1. 事发地单位

现代公司在签收马桥镇人民政府开具的紫东路12号厂房办公装修项目建设工地停工检查意见书后对装修项目安全管理不力,导致承包方北京百艺公司仍在继续装修施工

2.工程装修承包单位

北京百艺公司未建立健全本单位安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度;对紫东路12号现代公司厂房办公装修项目未配备专职安全管理人员;装修现场安全管理失控;在签收马桥镇人民政府开具的紫东路12号现代公司厂房办公装修项目建设工地停工检查意见书后,未采取停止施工。

3. 雨棚膜布换新项目分包单位

上海尚朗公司未建立健全本单位安全生产责任制,未组织制定本单位规章制度;未对高处作业人员进行安全教育和安全交底,违规组织高处作业。

六、事故责任认定以及处理建议

1.成浩,现代公司事业部总监在签收马桥镇人民政府开具的紫东路12号厂房办公装修项目建设工地停工检查意见书后,督促承包北京百艺公司未及时停止作业,造成承包方北京百艺公司违规施工建议现代公司按照公司有关规定对玄成浩作出处理,处理结果报区应急管理局。

2.姜青海,北京百艺公司法定代表人,紫东路12号现代公司厂房办公装修项目负责人。作为生产经营单位安全生产第一责任人,在闵行区马桥镇人民政府对紫东路12号现代公司厂房办公装修项目开具停止施工检查意见书后,未采取停工措施,对事故发生负有直接管理责任。建议移交司法机关依法追究姜青海刑事责任。

3.张迅,上海尚朗公司法定代表人。在高处作业前,未对高处作业进行安全教育和安全交底,也未落实个人防护用品和安全防护措施,违规组织冒险作业,对事故发生负有直接管理责任。建议移交司法机关依法追究张迅刑事责任。

七、事故防范和整改措施

(一)现代公司

现代公司作为建设方要深刻认真吸取本起事故的教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》的有关规定,加大对承包单位的管理力度,督促其依法施工

(二)北京百艺公司

北京百艺公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定,建立健全本单位安全生产责任制,组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;设置安全管理机构和配备专职安全管理人员对施工现场进行安全管理;严格执行政府相关部门开具的法律文书规定及时消除事故隐患。

(三)上海尚朗公司

上海尚朗公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定,建立健全本单位安全生产责任制、规章制度和操作规程,严格依法依规作业

        

 

闵行区紫东路12号雨棚膜布换新项目

“2019.4.4”高处坠落死亡事故调查组