闵行区解放岛路988号上海旺伟建筑材料有限公司圆锥破碎机维修项目“2019.5.19”物体打击死亡事故调查报告
来源:上海市闵行区应急管理局 发布时间:2019-08-06

2019年5月19日7时30分许,闵行区解放岛路988号上海旺伟建筑材料有限公司圆锥破碎机维修现场,发生一起物体打击事故,造成一人死亡。

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》(沪府规〔2018〕7号)和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》(闵府办〔2018〕48号)等相关法律法规规定,区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故组通过现场勘查、调查取证等工作,现查明事故原因,认定事故性质及责任,并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改措施建议。

经调查认定,该事故系生产安全责任事故,主要调查情况如下:

一、基本情况

(一)事故涉及单位基本情况

1.事发单位

事发单位为上海旺伟建筑材料有限公司(以下简称上海旺伟建材公司),该公司于2013年11月29日成立,注册在上海市嘉定区江桥镇华江路129弄5号楼4346室,实际办公地址为本区解放岛路988号,法定代表人为贾海伟,经营范围包括建筑材料、电线电缆、金属材料、机械设备及配件的销售等。该公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会发放的《上海市建设工程材料备案证》,批准日期为2019年3月11日,主要生产、销售再生石子。

2.场地出租单位

场地出租单位为上海外贸仓库解放岛储运有限公司(以下简称上海外贸仓库公司),该公司于1987年7月7日成立,注册在上海市闵行区华漕镇解放岛(曹安路16号桥),法定代表人为周德荣,经营范围包括外贸物资仓储运输,内河装卸,货物包装,一类货运代理。2019年4月30日,上海外贸仓库公司将闵行区解放岛路988号内部分闲置场地出租给上海旺伟建材公司,租赁建筑面积1万平方米,双方签订《货物仓储合同》,合同期限2019年5月1日至2019年12月31日。

二、事故经过和救援情况

2019年5月19日6时许,上海旺伟建材公司勤杂工杨明付、分拣工杨勇等人在闵行区解放岛路988号公司圆锥破碎机作业现场分拣传送带上再生石子中的杂物7时许,维修负责人杨少坤在巡查中发现用以固定圆锥破碎机南支架与铁板架的大插销断裂,即叫杨明付停机,并叫来另一名维修工杨启兵一起断裂的大插销拆下,并由杨少坤对大插销进行焊接。完成大插销焊接后,因大插销原本用以固定的圆锥破碎机南支架与铁板架上的插口错位,杨少坤即调派来一辆装载机(使用钢丝绳)拉转定锥以使圆锥破碎机南支架与铁板架上的插口复位从而安装该大插销。7时30分,因固定定锥铁板架的小插销与铁板架均未拆下,装载机使用钢丝绳)在拉转定锥时,小插销发生断裂,造成小插销固定的铁板架向北弹出并击打在一旁的杨明付头部。

事故发生后,杨明被送往嘉定区南翔医院抢救,经医院抢救无效于当日死亡(医院开具死亡证明中死亡原因为重度颅脑损伤)。   

 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成的人员死亡情况

死者杨明付,男,贵州省人。

(二)直接经济损失

事故造成直接经济损失约为人民币142万元。

四、现场勘查情况

现场勘察,事故现场位于闵行区解放岛路988号上海旺伟建材公司东北侧处该处水泥平台上安装着一台圆锥破碎机,圆锥破碎机壁2只南北对称的固定销支架,南固定销支架处定锥上焊有吊耳,北固定销支架上有明显新擦凹痕定锥下边边有明显新擦痕迹;圆锥破碎机转动上方搭设防护架,防护架上有一根焊接固定(直径6厘米);圆锥破碎机北侧平台下方有一只弯曲铁板(长为94厘米,重约10公斤),并有明显擦痕。

五、事故原因

(一)直接原因

上海旺伟建材公司现场维修负责人编制检修计划情况下,盲目组织维修,违规作业,导致事故发生。

(二)间接原因

1.事发单位

上海旺伟建材公司未建立健全本单位安全生产责任制,配备安全管理人员未经安全培训及考核,无证上岗,对从业人员安全生产教育培训不落实,对维修作业现场安全管理缺失

2.场地出租单位

上海外贸仓库公司承租单位上海旺伟建材公司安全生产工作缺乏统一协调、管理,安全检查不到位及时发现和消除事故隐患。

六、事故责任认定以及处理建议 

(一)对事故责任者的责任认定及处理建议

1. 上海旺伟建材公司

1)杨少坤,上海旺伟建材公司维修负责人。在未编制检修计划情况下,盲目组织维修,违规作业,其违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品和上海旺伟建材公司制定的《设备检修安全管理制度》二条检修计划编制,项目要齐全,内容要详细责任要明确,措施要具体,凡二人以上的项目要指定一人负责安全规定对事故发生负有直接责任。建议移交司法机关依法追究杨少坤刑事责任

2张雷,上海旺伟建材公司总经理未建立健全本单位安全生产责任制,督促、检查安全生产工作不力未及时消除事故隐患其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项“建立健全本单位安全生产责任制”和第(五)项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”规定,对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定,对张雷军给予行政处罚

2.上海外贸仓库公司

3)周德荣,上海外贸仓库公司总经理。对承租单位安全生产工作缺乏统一协调、管理,安全检查不到位,未及时发现和消除事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》四十六生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改”规定,对事故发生负有管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定,对周德荣给予行政处罚

(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.上海旺伟建材公司

上海旺伟建材公司配备的安全管理人员未经安全培训及考核,无证上岗,对从业人员安全生产教育培训不落实其违反了上海市安全生产条例条例》第二十一条第二款“安全生产管理人员任职前应当参加安全培训,并经考核合格”和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”规定,对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,对上海旺伟建材公司给予行政处罚

2. 上海外贸仓库公司

上海外贸仓库公司对承租单位缺乏安全生产统一协调、管理,安全检查不到位,其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改”规定,对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定,对上海外贸仓库公司给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

(一)上海旺伟建材公司

上海旺伟建材公司要深刻吸取事故教训,全面停产整顿,停产期间要严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《上海市安全生产管理条例》等法律法规规定,建立健全本单位安全生产责任制,全面开展安全生产事故隐患排查治理,确保生产安全。

(二)上海外贸仓库公司

上海外贸仓库公司要依法履行出租方安全责任加强对承租单位安全生产工作统一协调、管理,定期召开安全例会,严格落实安全生产事故隐患排查制度,建立事故隐患排查治理档案,对出租场所存在严重安全隐患、不符合安全生产条件的单位,一律予以清退

 

 

          闵行区解放岛路988号圆锥破碎机维修项目

          上海旺伟建筑材料有限公司“2019.5.19”

          物体打击死亡事故调查组